Formulario de inscripción
*campos obligatorios

1.- Información Personal
Por favor, ingrese sus datos personales
*Título (Doctor o Doctora):
*Nombres:
*Apellidos:
*Dirección:

*Ciudad:
*Provincia:
*Institución donde trabaja:
*Teléfono (trabajo):
*Teléfono (personal):
*Teléfono celular:
*Correo electrónico / Email:
2.- Servicios
Información de emergencia:
En caso de emergencia durante del Congreso contactar a:
Nombre:
Apellido:
Teléfono celular a contactar:
3.- Tarifas Inscripción


INSCRIPCIONES
CategoríaValorIVATotal
Médicos Especialistas$180,00$21,60$201,60
Médicos Miembros de la Sociedad Ecuatoriana de Neurología (*)$150,00$18,00$168,00
Médicos Generales$140,00$16,80$156,80
Residentes, Enfermeras y Tecnólogos$120,00$14,40$134,40
Estudiantes$70,00$8,40$78,40

(*) Para aplicar a esta tarifa los médicos deberán tener al día las cuotas de la SEN

Valor inscripción:

4.- Datos de pago

1.- Efectivo (Depósito o transferencia)

Los pagos en efectivo o transferencia podrán realizarse de la siguiente manera:

1. Depósito en la cuenta corriente #7380887 del Banco del Pacífico a nombre de Coordinamos Promoservice Cía. Ltda, con RUC: 1791255097001. Una vez realizado el depósito o transferencia, se deberá enviar el respaldo vía correo electrónico al mail masoledad.moscoso@coordinamos.com para validar la inscripción.

2.- Tarjeta de Crédito: Visa, Mastercard, Diners, American Express y Tarjetas de Débito.

El pago con tarjeta de crédito o débito se procesará el primer día del congreso al momento de su acreditación.

Nota: Este débito reflejará en su estado de cuenta como COORDINAMOS

5. Datos para Facturación


Una vez confirmado el pago, COORDINAMOS emitirá la factura electrónica, la misma que indicará que su inscripción está confirmada.
Razón Social o Nombre:
RUC o cédula:
Dirección:
Teléfono:
Correo electrónico:


*Una vez emitida la factura no se realizarán cambios.